CHIRURGIE DES SEINS (MAMMAIRE)

• Augmentation (prothèses)
• Lifting
• Diminution
• Correction d’asymétrie

AUGMENTATION MAMMAIRE

But
Le but d’une augmentation mammaire est avant tout de rendre un corps féminin mieux proportionné.  Le principe de base est d’augmenter le volume des seins pour le rendre proportionnel au bassin ce qui, par ricochet, semble amincir la taille.  La plupart du temps les patientes, qui consultent pour une augmentation mammaire se plaignent de seins vides et flétris suite à des grossesses ou une perte de poids ou un changement hormonal (ménopause).  Ensuite, viennent les jeunes femmes qui n’ont jamais eu de seins bien développés (elles ont une hypoplasie mammaire vraie).  Plus rarement, il s’agit de patientes qui, à première vue, n’ont pas besoin d’augmenter leurs seins mais qui veulent quand même le faire parce qu’elles travaillent dans un environnement « sexy » ou qu’elles veulent simplement profiter du puissant symbole sexuel que représente une plus forte poitrine.  Selon le type de patientes, l’objectif sera donc différent : soit simplement remplir l’enveloppe cutanée devenue flasque soit avoir au moins des seins ou enfin avoir de gros seins pigeonnants.
Plus que pour toute autre intervention esthétique, il est important que la motivation soit personnelle.  On rencontre parfois des patientes qui subissent les pressions d’un nouveau conjoint en vue d’une augmentation mammaire, il faut comprendre que cette relation ne sera peut-être pas éternelle… mais que l’augmentation sera faite pour longtemps.

Principe
C’est une intervention faite sous anesthésie générale, qui dure 1¼ heure.  Une incision très courte soit au niveau du pli infra-mammaire ou plus rarement au dôme de l’aisselle est faite et un espace est créé sous le muscle grand pectoral, très rarement au-dessus du muscle; un implant mammaire est placé dans cet espace pour augmenter le volume du sein en augmentant son galbe surtout en supérieur et en interne.
Dans certaines situations, le sein est tellement tombant que l’augmentation doit être combinée à un lifting du sein qui peut être fait durant la même séance (cf. lifting du sein).
Les prothèses mammaires sont disponibles en de multiples volumes et différents profils selon le but visé et le gabarit de la patiente.  Les prothèses salines sont utilisées à grande échelle depuis une quinzaine d’années, plus récemment de nouvelles prothèses au gel de silicone, ont été remises sur le marché.  Chaque type d’implants comporte des avantages et des désavantages, mais ma préférence actuelle est pour l’implant salin surtout à cause du long recul disponible et de sa sécurité à long terme bien prouvée.  Par contre, dans certaines situations, un implant en gel de silicone peut s’avérer préférable.

Durée : 1¼ heure.

Type d’anesthésie : Générale.

Récupération
Les gens quittent la clinique environ 2 heures postopératoires. 
L’augmentation mammaire est une chirurgie relativement douloureuse pour les 3 à 4 premiers jours.  En effet, la distension des muscles grands pectoraux provoque une pression sur le thorax avec douleur qui irradie aux épaules et au dos nécessitant la prise d’analgésiques puissants pendant la période initiale.  Après cette période, les gens reprennent progressivement leurs activités et leur travail sans toutefois faire d’effort physique important avec les bras.  Le pansement est gardé pendant la première semaine.  Dès que le pansement est enlevé, les seins peuvent être mouillés sous la douche ou immergés sous l’eau.  Les points sont enlevés à la troisième semaine.  Frais faits, les seins paraissent toujours trop gros, trop ronds et trop bombés au pôle supérieur.  Avec la diminution progressive de l’œdème et l’abaissement spontané de la prothèse, le sein reprend une forme de plus en plus naturelle durant les trois premiers mois postopératoires.

Conseils préopératoires

• Évitez de prendre de l’aspirine ou des médicaments qui peuvent en contenir deux semaines avant la chirurgie.
• Évitez l’abus d’alcool la semaine avant la chirurgie, une faible consommation ne nuit pas.
• Durant la semaine préopératoire, lavez à chaque jour les seins et le thorax avec un savon antiseptique en insistant au niveau des plis sous mammaires et des aisselles.
• Prévoyez des vêtements faciles à enfiler et des chaussures relativement plates pour le jour de l’intervention.
• Soyez à jeun à partir de minuit la veille de l’intervention.
• Prévoyez quelqu’un de fiable pour vous laisser et vous reprendre à la clinique.  Si vous venez seule, prévoyez un transport de retour en taxi.

Conseils postopératoires

• Gardez le pansement sec.
• Évitez de faire des efforts importants avec les bras.
• Dormez sur le dos, évitez les positions latérales ou ventrales.
• Prenez les médicaments tels que prescrits.
• Prévoyez un rendez-vous une semaine postopératoire, le pansement sera enlevé et vous pourrez prendre une douche ou vous baigner.  Laisser les diachylons sur l’incision.  Le prochain rendez-vous est à 3 semaines postopératoires pour enlever les sutures.
• Frais faits, il est normal que le haut des seins soit très bombé et dur, mais si un sein devient beaucoup plus gros et douloureux que l’autre, rappelez à la clinique plus tôt, car cela peut être un signe d’hématome.
• Portez un soutien-gorge sportif le plus souvent possible pendant les 2 premiers mois.
• Si vous ne travaillez pas fort avec les bras, vous pourrez reprendre le travail 3 à 4 jours postopératoires.  Si vous forcez beaucoup avec les bras, il faut attendre plus longtemps.
• Pour l’entraînement physique, les sports de raquettes ou le golf, il faut attendre 6 semaines.
• À 6 semaines postopératoires, vous pouvez porter des soutiens-gorge à cerceaux, l’important c’est qu’ils soient assez larges pour ne pas « planter » dans le sein.
• À un mois postopératoire, les seins sont déjà beaux, mais le résultat définitif est à 3 mois.

Complications possibles

• L’augmentation mammaire est la chirurgie que je pratique le plus fréquemment et c’est aussi la chirurgie esthétique la plus populaire ailleurs en Amérique du Nord.  La popularité de cette chirurgie est persistante avant tout parce qu’elle donne des résultats qui sont spectaculaires.  C’est aussi la chirurgie qui est le plus susceptible à long terme de demander une retouche.
• La discussion qui suit en rapport avec les complications reliées aux augmentations mammaires peut paraître alarmante au premier abord mais il faut retenir que ces complications sont peu fréquentes et n’ont pas d’incidence sur la santé des patientes.
• Les 18 dernières années passées à pratiquer la chirurgie esthétique m’ont fait comprendre que la satisfaction personnelle que retire les patientes du résultat d’une augmentation mammaire compense largement les désagréments qui peuvent survenir advenant une complication nécessitant une nouvelle intervention.
• L’hématome : C’est une accumulation anormale de sang autour de la prothèse mammaire.  Elle se manifeste par un gonflement très important d’un seul sein souvent accompagné d’une douleur très importante du côté du gonflement.  L’hématome se manifeste plutôt dans les 24 à 48 heures postopératoires  Si l’hématome est important, il doit être drainé.  Par contre, une légère asymétrie n’est pas inquiétante et est souvent normale durant les premières semaines.
• L’infection : Elle se manifeste par une rougeur et une douleur anormale souvent localisée au niveau de l’incision vers 7 à 10 jours postopératoires.  Il peut y avoir un écoulement anormal d’une incision.  Si l’infection est légère, elle peut être traitée par des antibiotiques.  Par contre, dans de rares cas, si l’infection est importante et contamine la prothèse, les antibiotiques ne feront pas effet et il peut être nécessaire d’enlever l’implant.  Une fois l’infection traitée, une nouvelle prothèse peut être réinstallée environ 3 mois plus tard.
• La déhiscence de l’incision : Il s’agit d’un retard de guérison au niveau de l’incision qui provoque l’ouverture de la plaie avec exposition de la prothèse mammaire.  La déhiscence de l’incision peut être provoquée par un hématome important non drainé, par une infection de la plaie ou favorisée par l’utilisation d’une très grosse prothèse chez une patiente ayant la peau très mince. Dans certains cas, si la déhiscence est légère, la peau peut être refermée, mais si la déhiscence est importante, il est préférable d’enlever l’implant et de reprendre l’augmentation mammaire dans quelques mois.
• L’asymétrie : Il faut avant tout comprendre que les seins présentent souvent un certain degré d’asymétrie naturellement.  Si on observe et mesure les seins de plusieurs femmes non opérées, de légères différences sont souvent apparentes au niveau du volume, de la forme ou de la hauteur des aréoles d’un côté par rapport à l’autre. Il ne faut donc pas concevoir les seins comme deux sphères parfaitement symétriques.  Au moment d’une augmentation mammaire, on tient compte de ces inégalités pour les corriger mais, dans certains cas, bien qu’elles soient améliorées, un léger degré d’asymétrie peut persister.  Le volume des implants peut être ultérieurement ajusté pour optimiser encore le résultat.
• Le glissement d’un implant : Dans les semaines qui suivent l’augmentation mammaire, les implants ont habituellement tendance à glisser légèrement vers le bas et en latéral. Au moment de l’augmentation mammaire, les implants sont volontairement positionnés un peu trop en supérieur et en interne.  Dans les semaines et les mois qui suivent, les implants ont naturellement tendance à glisser légèrement vers le bas et les côtés.  Avec l’expérience, on peut prévoir ce déplacement spontané mais pas à 100%.  Ainsi dans de rares cas, il peut être nécessaire de repositionner un des implants quelques mois plus tard.  Il s’agit d’une procédure simple faite sous anesthésie locale.
• Les plis palpables : Les prothèses sont positionnées presque toujours sous le muscle grand pectoral.  La portion supérieure et interne de la prothèse est parfaitement recouverte par ce muscle donc non palpable.  Au niveau latéral et inférieur, la prothèse est recouverte uniquement par la peau, la graisse et la glande mammaire de la patiente.  Chez les patientes avec la peau mince, la prothèse peut donc être palpable à ce niveau.  Avec la prothèse saline, quelques plis ou vagues peuvent parfois être palpés dans cette zone.  Si la patiente en est incommodée, ces plis peuvent être améliorés en surgonflant la prothèse.  Le regonflement des prothèses est une procédure simple faite sous anesthésie locale qui ne demande pas de convalescence particulière. La nouvelle prothèse au gel de silicone cohésif est moins palpable au niveau de la zone inféro-latérale et ne risque pas de provoquer de plis palpables à ce niveau.  Actuellement, j’ai donc tendance à suggérer la prothèse cohésive chez les patientes maigres à la peau mince malgré la relative nouveauté des ces implants.
• Le dégonflement : Les prothèses salines sont munies d’une valve.  Elles sont insérées dégonflées par une incision très courte (3 cm) et sont gonflées en place avec une solution physiologique.  Dans de rares cas, la valve peut être défectueuse et provoquer le dégonflement de l’implant.  La solution physiologique (la même que celle contenue dans les sacs de solutés des hôpitaux) est non toxique et simplement absorbée par la circulation sanguine de la patiente.  Il n’y a pas de dommage tissulaire, il est donc simple de remplacer l’implant sous anesthésie locale dans le même espace que l’ancienne prothèse.
• La capsule fibreuse : C’est une formation anormale de tissus fibreux autour de la prothèse qui provoque une texture anormalement ferme de la prothèse.  Les capsules fibreuses étaient relativement fréquentes avec les anciennes prothèses de silicone des années ’70 et ’80 mais sont devenues extrêmement rares avec les prothèses actuelles au sérum physiologique.  Malgré tout, si un durcissement anormal survient, il est possible de le corriger en dégageant la capsule fibreuse.  Il s’agit d’une chirurgie faite sous anesthésie générale d’une durée de 45 minutes.

LIFTING MAMMAIRE

But
Le but d’un lifting mammaire est de « remonter » les seins.  L’aréole est réduite et remontée par rapport au pli inframammaire et le surplus cutané du sein est enlevé pour rendre le sein plus ferme, moins tombant et plus galbé.  C’est une chirurgie qui s’applique généralement chez les patientes qui ont un bon volume naturel de sein.  Le gain principal se situe au niveau de la correction du niveau des aréoles, mais le galbe et la fermeté du sein obtenus sont moins impressionnants que dans le cas d’une augmentation mammaire.  Chez les patientes ayant un manque de volume combiné à des aréoles beaucoup trop basses, le lifting mammaire est souvent combiné à une augmentation.
À l’opposé, chez d’autres patientes, qui se plaignent de seins trop larges et trop gros, le sein est réduit dans sa portion latérale durant le lifting.

Principe
C’est une chirurgie qui est faite le plus souvent sous anesthésie locale, mais qui peut nécessiter une anesthésie générale si on prévoit faire une réduction importante de volume.
La technique que j’utilise actuellement est la technique dite en « J » : une incision est faite autour de l’aréole et descend vers le bas du sein en courbe pour rejoindre le pli inframammaire et se diriger en latéral dans le pli sous-mammaire; le surplus de glandes et de graisse en latéral peut alors être enlevé et le surplus de peau au pôle inférieur du sein peut être réséqué pour ainsi resserrer l’enveloppe cutanée du sein et remonter l’aréole.  L’aréole est souvent réduite ce qui donne un aspect plus jeune au sein.  Quand le lifting est combiné à une augmentation mammaire, l’incision cutanée nécessaire est beaucoup plus courte.  J’ai abandonné la technique classique en « T inversé » qui donne une cicatrice beaucoup plus apparente.

Durée :  2 heures

Type d’anesthésie : Selon le cas, locale ou générale.

Récupération
Le lifting mammaire est une intervention peu douloureuse puisqu’elle demeure superficielle et qu’aucun muscle n’est touché.  Quand l’intervention est faite sous anesthésie locale, les gens quittent la clinique rapidement après la chirurgie, quand une anesthésie générale est nécessaire, les patientes quittent la clinique sur pied environ deux heures après l’intervention.
Un travail ne nécessitant pas d’effort important avec les bras peut être repris dans les 48 heures postopératoires.  Un pansement est gardé pour une semaine.  Dès que le pansement est enlevé, les seins peuvent être lavés sous la douche ou immergés dans l’eau.
Les diachylons de rapprochement sont laissés en place et vont décoller progressivement durant les semaines suivantes.  Frais faits, les cicatrices vont devenir progressivement rouges et apparentes durant les trois premiers mois, pour ensuite s’estomper progressivement durant la première année.

Conseils préopératoires

• Évitez de prendre de l’aspirine ou des médicaments qui peuvent en contenir deux semaines avant la chirurgie.
• Évitez l’abus d’alcool la semaine avant la chirurgie, une faible consommation ne nuit pas.
• Durant la semaine préopératoire, lavez à chaque jour les seins et le thorax avec un savon antiseptique en insistant au niveau des plis sous- mammaires et des aisselles.
• Prévoyez des vêtements faciles à enfiler et des chaussures relativement plates pour le jour de l’intervention.
• Soyez à jeun 6 heures préopératoire; à la limite, vous pouvez boire des jus sucrés en petite quantité si vous tolérez difficilement le jeûne.
• Prévoyez quelqu’un de fiable pour vous laisser et vous reprendre à la clinique.  Si vous venez seule, prévoyez un transport de retour en taxi.

Conseils postopératoires

• Gardez le pansement sec.
• Évitez de faire des efforts importants avec les bras.
• Dormez sur le dos, évitez les positions latérales ou ventrales.
• Prenez les médicaments tels que prescrits.
• Prévoyez un rendez-vous une semaine postopératoire; le pansement sera enlevé et vous pouvez prendre une douche ou vous baigner.  Laissez les diachylons sur l’incision en place. 
• Portez un soutien-gorge sportif le plus souvent possible pendant les 2 premiers mois.
• Si vous ne travaillez pas fort avec les bras, vous pourrez reprendre le travail 3 à 4 jours postopératoires.  Si vous forcez beaucoup avec les bras, il faut attendre plus longtemps.
• Pour l’entraînement physique, les sports de raquettes ou le golf, il faut attendre 4 semaines.
• Évitez de faire bronzer les cicatrices pendant la première année.

Complications possibles

• L’hématome : C’est l’accumulation anormale de sang dans le sein.  Elle se manifeste par un gonflement très important d’un seul sein souvent accompagné d’une douleur très importante du côté du gonflement.  L’hématome se manifeste plutôt dans les 24 à 48 heures postopératoires.  Si l’hématome est important, il doit être drainé.  Par contre, une légère asymétrie n’est pas inquiétante et est souvent normale durant les premières semaines.
• L’infection : Elle se manifeste par une rougeur et des douleurs anormales souvent localisées au niveau de l’incision ou de la portion latérale du sein vers 7 à 10 jours postopératoires.  Il peut y avoir un écoulement anormal d’une incision.  Par contre, un léger suintement de l’incision à 2 à 3 semaines postopératoires est souvent normal et représente la résorption de sutures profondes.  L’infection est la plupart du temps traitée par la prise d’antibiotiques, le drainage d’un abcès est rarement nécessaire.
• Retard de guérison de l’incision : Le principe d’un lifting mammaire repose sur une résection cutanée du sein qui remonte le sein et le raffermit.  Il y a donc une certaine tension inévitable au niveau des incisions. Si cette tension est excessive, il peut y avoir un retard de guérison des incisions avec ouverture plus ou moins importante des plaies vers 14 à 21 jours postopératoires.  Les retards de guérison sont plus souvent notés chez les patientes obèses, fumeuses ou diabétiques, on les traite par des changements réguliers de pansement et le lavage fréquent des plaies jusqu’à leur fermeture spontanée complète.  Une fois bien guérie, si la cicatrice résiduelle est trop apparente, elle peut être améliorée par une correction chirurgicale sous anesthésie locale.
• L’asymétrie : Il faut avant tout comprendre que les seins présentent souvent un certain degré d’asymétrie naturellement.  Si on observe et mesure les seins de plusieurs femmes non opérées, de légères différences sont souvent apparentes au niveau du volume, de la forme ou de la hauteur des aréoles d’un côté par rapport à l’autre.  Il ne faut donc pas concevoir les seins comme deux sphères parfaitement symétriques.  Au moment d’un lifting mammaire, on tient compte de ces inégalités pour les corriger, mais il est possible qu’un léger degré d’asymétrie persiste.  Sans focuser uniquement sur une symétrie parfaite, il est possible, une fois les seins parfaitement guéris, de procéder à une retouche pour resserrer la peau d’un sein ou corriger la grandeur d’une aréole sous anesthésie locale.
• Les cicatrices trop apparentes : Le lifting mammaire implique, par définition, une cicatrice au sein relativement longue.  La technique en « J » améliore beaucoup l’apparence des cicatrices, mais il est important de réaliser qu’une cicatrice de lifting mammaire demeure toujours plus apparente qu’une cicatrice d’augmentation. Durant les 3 premiers mois postopératoires, la cicatrice est toujours relativement rouge et apparente et s’estompe ensuite progressivement durant la première année.
  Il peut arriver qu’une cicatrice résiduelle soit trop apparente parce qu’il y a eu un délai de guérison ou une tension excessive appliquée sur la peau ou simplement relié aux caractéristiques personnelles de guérison de la patiente.  Une révision chirurgicale de la cicatrice peut être envisagée à un an d’évolution.

LA DIMINUTION MAMMAIRE

La réduction mammaire est similaire au lifting mammaire dans son principe et ses considérations techniques.  Il s’agit en fait d’un lifting mammaire qui s’accompagne d’une réduction importante de la masse glandulaire. 
La rationnelle de la réduction mammaire est de rendre plus confortable une patiente qui se plaint de seins trop lourds, elle a une connotation plus fonctionnelle.  Le lifting mammaire, lui, vise à améliorer l’apparence du sein et a donc une connotation esthétique.
Actuellement, pour qu’une réduction mammaire soit considérée comme telle par la R.A.M.Q., elle doit inclure une réduction d’au moins 250 grammes de tissu par côté.  À partir de ce poids, la chirurgie est considérée comme fonctionnelle et doit être pratiquée en centre hospitalier sans frais pour la patiente.

CORRECTION D'ASYMÉTRIE MAMMAIRE (voir « Lifting mammaire » et « Augmentation mammaire »)